Различают четыре вида пластических операций при нарушениях проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента.
I. Пластические операции, выполняемые с целью устранения внешних причин нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента Резекция добавочного нижнеполярного кровеносного сосуда Добавочный сосуд может быть причиной обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента вследствие перекрещивания мочеточника сосудом. Для восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового соустья в таких случаях прибегают к резекции сосуда или сосудистого пучка. Резекция венозного сосуда не сопровождается заметным нарушением кровообращения паренхимы почки. При резекции добавочной артерии наступает нарушение кровообращения, что влечет за собой инфаркт сегмента почки. Однако многочисленными экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями доказано, что асептические инфаркты, возникающие в результате пересечения сосудов, заканчиваются благополучно. Поэтому резекция добавочного нижнеполярного сосуда может быть рекомендована в тех случаях, когда нет условий для другого метода оперативного лечения и когда этот сосуд обеспечивает кровоснабжение паренхимы на небольшом участке. Техника операции После обнажения почки из окружающих тканей тщательно выделяют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Сосуд выделяют на протяжении, накладывают на него мягкие зажимы и резецируют в пределах 2—3 см. Определяют зону ишемии почек. Если она незначительная, концы сосудов лигируют и рану ушивают. При большой зоне ишемии производят резекцию сегмента почки. Создание жировой прокладки между сосудом и мочеточником Если нижнеполярная артерия обеспечивает кровоснабжение большого участка паренхимы и нельзя произвести его резекцию или другой вид вмешательства, необходимо ограничиться созданием жировой прокладки на ножке по Б.В. Ключареву. Техника операции Добавочный почечный сосуд освобождают от спаек на протяжении. Выкраивают лоскут из жировой околопочечной клетчатки на ножке и помещают его между сосудом и мочеточником, укрепляя 2—3 швами к лоханке.
II. Пластические операции, производимые на лоханочно-мочеточниновом сегменте. Внеслизистая уретеротомия При небольших гидронефрозах, возникающих в результате функционального нарушения раскрытия пиелоуретерального сфинктера производят сфинктеротомию. Интубационная уретеротомия Для устранения стриктуры в прилоханочном отделе мочеточника производят полное продольное рассечение стриктуры с интубацией мочеточника (Marion). Операция Мариона После обнажения почки из окружающих тканей выделяют лоханку и верхний отдел мочеточника. Суженный участок мочеточника рассекают в продольном направлении через все слои. В просвет мочеточника через нефростомическое отверстие вводят интубационную трубку с боковыми отверстиями в отрезке, проходящем через лоханку. Интубационная трубка одновременно служит дренажем и протезом, на котором формируется анастомоз. Трубку в мочеточнике оставляют на 6 недель. Мочу отводят через дренажную трубку, введенную в почку. Рану мочеточника не ушивают. При длинной стриктуре мочеточника рассекают ее в продольном направлении с последующим введением через нефростому в просвет мочеточника интубационной трубки. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 2 недели. Наружу дренажную трубку выводят через добавочный разрез кожи. Наружная пиелоуретеропластика Для расширения лоханочно-мочеточникового сегмента предложено продольно рассекать стенку мочеточника в месте стриктуры и сшивать разрез в поперечном направлении. Операция Фенгера После обнажения почки из окружающих тканей тщательно выделяют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Стриктуру рассекают в продольном направлении, начиная с передней стенки лоханки выше сужения и кончая ниже его на мочеточнике. Края разреза узловыми кетгутовыми швами сшивают в поперечном направлении. Этим достигают расширения суженного участка. К линии швов подводят дренажную трубку и рану зашивают. С.П. Федоров предложил делать разрез в виде буквы Т. При высоком отхождении мочеточника разрез проводят по вогнутой его поверхности с продолжением на лоханку и сшиванием в поперечном направлении. Полное поперечное сшивание иногда вызывает сдавление и перегиб мочеточника в этом месте. Рекомендуют накладывать только крайние швы, оставляя в центре не сближенные края. Заживление происходит на интубационной трубке. Когда при неподатливости стенки лоханочно-мочеточникового сегмента наложить поперечный шов не удается, заменяют поперечное сшивание смещением краев разреза с размыканием стенозирующего кольца.
Нефропликация. В этой группе операций особого внимания заслуживает метод Штеварта. Операция Штеварта Уретеролоханочное соединение и нижние полярные сосуды освобождают от спаек. Осторожно отделяют сосуд от мочеточника. Полюса почки декапсулируют и сводят друг с другом так, что почка становится шарообразной. Для закрепления почки в таком положении ее фиксируют сеткой из хромированного кетгута. Между открытыми поверхностями обоих полюсов развиваются крепкие спайки, которые сохраняют приданное почке положение и после рассасывания кетгута. Уретеролиз (с нефропексией или без нее) В результате воспалительного процесса в ретроперитонеальной клетчатке возникают периуретеральные спайки, которые нередко сдавливают мочеточник в прилоханочном отделе. Выделение сдавленного участка мочеточника (уретеролиз) из спаек способствует нормализации уродинамики. Выполнение уретеролиза требует осторожного обращения с тканями во избежание новых спаек и периуретерального склероза. Освобождение мочеточника производят либо острым путем при помощи скальпеля, либо спайки разрывают пинцетами. После освобождения от спаек часто образуется нефиксированная петля мочеточника. Чтобы предупредить фиксированный перегиб, необходимо мочеточник уложить на свое место и произвести нефропексию. При этом не должно быть натяжения мочеточника. Денервация почечной ножки Поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство. Почку, лоханку и верхнюю треть мочеточника освобождают от окружающих тканей. Осторожно из жировой клетчатки выделяют почечную ножку. Вену оттягивают в сторону. Натягивая почечную ножку, изолируют и иссекают нервные волокна, окружающие артерию. Y — пластика произвольным лоскутом При продольном разрезе стриктуры прилоханочного отдела мочеточника сужение иногда ликвидируется только наполовину, так как вторая полуокружность образует небольшое прогибание внутрь. Для устранения этого Schwyzer предложил произвести Y-образное рассечение лоханочно-мочеточникового сегмента с поперечным сшиванием разреза.
Операция Швицера. Из окружающих тканей выделяют заднюю стенку лоханки и верхний отдел мочеточника. У лоханочно-мочеточникового соустья на задней стенке лоханки делают Y-образный разрез. Образуется треугольный лоскут, вершину которого натягивают и пришивают в нижний угол разреза мочеточника. Оставшийся дефект ушивают отдельными узловыми швами. Y-пластика нижним лоскутом Foley предложил увеличить просвет мочеточника и перевести соустье в наиболее низкую точку лоханки. Операция Фолея Выделяют почку и лоханочно-мочеточниковый сегмент. Нижний полюс почки оттягивают латерально, а мочеточник — медиально. В продольном направлении производят разрез наружной стенки мочеточника с рассечением лоханочно-мочеточникового соустья и переходят на нижнюю стенку лоханки, из которой вырезают клиновидный лоскут в виде перевернутого V. Длина разреза на мочеточнике должна равняться высоте лоскута. Лоскут подтягивают книзу, фиксируют к нижней точке продольного разреза мочеточника и сшивают края разреза. Таким образом достигается равномерное расширение лоханочно-мочеточникового соустья, в результате чего эта операция получила широкое распространение.
III. Пластические операции, проводимые с иссечением, перемещением или замещением части лоханки или мочеточника Резекция почечной лоханки Согласно классификации С.Д. Голигорского и А.М. Кацыфа лоханку можно резецировать: 1) без непосредственного вмешательства на лоханочно-мочеточниковом сегменте; 2) с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента; 3) с иссечением лоханочно-мочеточникового сегмента и реимплантацией мочеточника. При преимущественном расширении лоханки за счет ее нижней стенки производят клиновидную резекцию выпячивающей ее части без вмешательства на лоханочно-мочеточниковом соустье.
Операция Альбаррана Почку выводят в рану и производят одновременно иссечение нижней части лоханки и резекцию нижнего полюса. Операция Гринчака На сосудистую ножку накладывают мягкий зажим и резецируют верхний полюс почки. Затем дугообразным разрезом иссекают гидронефротический мешок непосредственно над лоханочно-мочеточниковым соустьем. Остатки лоханки сшивают над введенной через нефростому резиновой трубкой. При патологически измененном лоханочно-мочеточниковом сегменте прибегают к резекции растянутой лоханки и пластике соустья.
Операция Бишоффа. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство, почку выделяют из окружающих тканей и выводят в рану. Сегментарную артерию выделяют, пересекают между лигатурами и резецируют ишемический участок почки. Затем резецируют расширенную лоханку с образованием вентрального лоскута с захватом лоханочно-мочеточникового соустья. На дорсальную стенку лоханки и мочеточник накладывают узловые швы, после чего через нефростому проводят в лоханку и мочеточник дренажную трубку. На последней вентральную часть лоханки сшивают с мочеточником.
При сужении лоханочно-мочеточникового соустья и гидрокаликсе нижнего сегмента у больных с внутрипочечным расположением лоханки наиболее рациональным является Метод Михаловского — Модельского Обнажают почку и мобилизуют нижний ее полюс. Лоханку и верхний отдел мочеточника освобождают от жировой капсулы и на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим. Продольным разрезом по задней стенке мочеточника рассекают суженное мочеточниково-лоханочное соустье. Отсюда по нижнему сегменту лоханки разрез продолжают до паренхимы почки и по выпуклой поверхности рассекают нижний ее полюс вплоть до нижней чашечки. Фиброзную капсулу почки отслаивают от паренхимы и заворачивают в виде чехла. Разводят края паренхимы и выкраивают лоскут из стенки нижней чашечки. Лоскут поворачивают книзу и сшивают с лоханкой, расширяя тем самым лоханочно-мочеточниковое соустье. Затем резецируют нижний полюс почки. Ушивают дефект нижней чашечки и паренхимы. Операция с успехом может быть применена при сужении лоханочно-мочеточникового соустья и гидронефротически измененном нижнем полюсе у больных с внутрипочечным расположением лоханки. С.И. Спасокукоцкий предложил производить тотальную резекцию лоханки.
Операция С.И. Спасокукоцкого Обнажают почку и вывихивают ее в рану. Мочеточник отсекают с небольшим лоскутом лоханки. Производят резекцию лоханки, оставляя два лентовидных лоскута у самой паренхимы. Последние сшивают между собой, образуя новую лоханку. Мочеточник вшивают в разрез лоханки у нижнего полюса почки. При высоком отхождении мочеточника и стриктуре прилоханочного отдела мочеточника целесообразнее произвести субтотальную резекцию лоханки и суженного сегмента мочеточника.
Интестинальная пластика мочевых путей. При множественных сужениях мочеточника, главным образом единственной почки, прибегают к интестинальной пластике. Техника операции приведена при описаниях оперативных вмешательств на мочеточнике.
IV. Комбинированные пластические операции
1. Сочетанные с удалением камней из почки и мочевых путей.
2. Сочетанные с иссечением гидрокаликозов или резекцией почки.
